Fred Desramault et la chambre des erreurs

Une chambre des erreurs pour prévenir les chutes

Atelier créé au Canada en 2006 sous la dénomination de « chambre des horreurs » [1], la chambre des erreurs est arrivée en France en 2011. Cet atelier prend la forme d’une chambre de patient reconstituée, dans laquelle les participants ont pour objectif de retrouver des erreurs qui y ont volontairement été placées [2]. Ainsi en 2017, une équipe du centre hospitalier de Darnétal (près de Rouen) spécialisé dans la prise en soin de personnes âgées, a mis en place une chambre des erreurs sur la thématique de prévention des chutes, sur le facteur environnemental du risque de chute plus particulièrement, dans le cadre de la semaine de la sécurité des patients. En effet, le nombre de sujets âgés tend à augmenter du fait de l’allongement de l’espérance de vie [3]. Ces sujets âgés sont souvent en situation de fragilité, celle-ci se caractérisant par une augmentation du risque de chute [4]. Tout le personnel de l’établissement (toutes fonctions confondues), les usagers ainsi que leurs proches ont été invité à participer à cet atelier.

Pour le personnel, les objectifs de l’atelier sont l’abord des situations à risque de chute, l’acquisition, la réactualisation et le partage des connaissances et compétences en matière de prévention des chutes, l’analyse de ses pratiques professionnelles et l’adoption d’une posture réflexive, éveiller l’intérêt et mobiliser l’ensemble des acteurs de la chaine de soins [5]. L’objectif pour les usagers et leurs proches est une sensibilisation au facteur environnemental du risque de chute et une diffusion des connaissances au plus grand nombre.

Au final, tous les participants mettent en avant l’aspect ludique et surtout non stigmatisant d’un tel atelier. Ils se disent être, par ailleurs, davantage attentifs au risque de chute.

Cet atelier a, par ailleurs, fait l’objet d’une participation à un concours d’innovation en santé organisé par le CHU de Rouen en 2018 et a remporté le prix « coup de cœur du public ».

Pour davantage de renseignements concernant l’atelier, sa mise en place, ses variantes, ses perspectives ou toutes autres demandes, vous pouvez envoyer un courriel à l’adresse suivante : frederic.desramault@wanadoo.fr

Maintenant à vous de jouer en essayant de retrouver les éventuelles erreurs sur ce dessin ! 

Les réponses vous seront présentées prochainement ! En attendant, bonnes vacances gériatriques à toutes et à tous !

La chambre des erreurs de Darnétal en vidéo :

Bibliographie

[1] Syndicat national des professionnels infirmiers. La « chambre des erreurs » : un outil ludique d’amélioration des pratiques.[consulté le 1.07.2019] 23 novembre 2014. [en ligne].https://www.syndicat-infirmier.com/La-chambre-des-erreurs-un-outil.html

[2] Denry P. Le Webzine de la HAS magazine des bonnes pratiques. La « chambre des erreurs » : un outil ludique d’amélioration des pratiques, de la qualité et la sécurité des soins. Initiatives & développement de pratiques collaboratives. [En ligne] Avril 2014, N°80, [consulté le 1.07.2019]. Disponibilité sur internet : https://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1734851/fr/la-chambre-des-erreurs-un-outil-ludique-damelioration-des-pratiques-de-la-qualite-et-de-la-securite-des-soins

 [3] Banque Mondiale. (page consultée le 1.07.2019). The World Bank, . http://search.worldbank.org/all?qterm=esp%C3%A9rance+de+vie+france&op=

[4] Institut National de la Santé Et de la Recherche Médicale, expertise collective. Activité physique et prévention des chutes chez les personnes âgées, synthèse et recommandations. Paris: INSERM; 2014.

[5] Semaine de la sécurité des patients en Haute-Normandie du 23 au 27 novembre 2015. (page consultée le 1.07.2019) Simulation en santé : chambre des 7 erreurs. Kit pour les établissements. ARS, OMEDIT. [En ligne] http://www.omedit-normandie.fr/media-files/7543/presentation-kit-chambre-erreurs-2015-.pdf

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