How to assess … La planification motrice ?

Qu’est-ce que la planification ?

La planification est l’étape nécessaire pour construire la base du programme moteur (Uno et al. 1989). Elle permet la gestion de l’enchainement des programmes moteurs.

La planification est liée au rôle moteur du cortex frontal au niveau cérébral.

Exemple : les différentes étapes à planifier lors du transfert assis-debout

    1 – Avancée des fesses

            2 – Recul des pieds

            3 – Inclinaison du tronc

            4 – Poussée simultanée sur les membres supérieurs et inférieurs

 

Quelles déficiences au niveau de la planification sont retrouvées lors du vieillissement ?

  • Angle du tronc réduit de moitié pendant les transferts assis-debout et debout-assis chez des sujets âgés fragiles (Hassani et al. 2015)
  • Déficit d’inclinaison du tronc chez des patients atteints de la maladie d’Alzheimer (Manckoundia et al. 2006)
  • Difficultés pour retrouver les différentes étapes pour reconstituer un puzzle moteur du relever du sol (Saimpont et al. 2009)

 

Comment évaluer la planification chez le sujet âgé fragile ?

Cf EquiMoG (onglet Documents Physios) => 3 mouvements clés

  • Transfert assis-debout et Transfert debout-assis : la séquence motrice utilisée est optimale : la flexion du tronc représente une étape primordiale)
  • Demi-tour : L’un des deux pieds (en général celui de l’intérieur du virage) s’oriente en direction du demi-tour avant que la rotation du tronc n’intervienne (Akram et al 2010)

 

A vous d’évaluer !

Focus on … La puissance musculaire

Vous êtes plutôt PUISSANCE musculaire ou FORCE musculaire…???

La puissance musculaire consiste à développer une force sur une durée courte. En cas de manque de puissance musculaire, la force ne pourra pas être developpée rapidement par le muscle.

Il est intéressant de noter que la puissance musculaire des membres inférieurs est corrélée au statut fonctionnel chez des patients âgés fragiles, et non la force musculaire (Foldvari et al, 2000).

Un test est très bien validé pour évaluer la puissance musclaire des membres INF : Le 30”CHAIR TEST (Smith et al 2010) : Il s’agit de demander au patient de se lever et de s’assoir autant qu’il le peut pendant 30 secondes. En dessous de 5 transferts assis-debout et debout-assis = Déficit de puissance musculaire des MI.

Chair Stand Test

 

En pratique, ce test est souvent trop difficile pour nos patients fragiles puisqu’il se pratique sans l’aide des accoudoirs, c’est pourquoi une adaptation est proposée dans le Frail’Bestest avec l’aide des accoudoirs et une durée de 15 secondes (voir documents Physio – Frail’Bestest)

Biblio :

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10811148

https://www.dovepress.com/articles.php?article_id=4771

Presser le dynamomètre pour se faire repérer

L’article précédent précisait les critères de Fried pour le repérage de la fragilité.

Concernant la perte de force, il s’agit de mesurer la force de préhension au niveau de la main dominante du patient afin d’évaluer une faiblesse anormale signant une probable fragilité motrice.

Pour nous aider dans cette tâche,  nous a mis au point un petit calculateur :

Il suffit d’entrer le genre, l’âge et la force mesurée par le dynamomètre, et vous obtenez la différence avec la mesure habituelle. Si le résultat est négatif, le patient est en dessous du résultat attendu.

Ce calcul se base sur les niveaux de force de préhension mesurés selon l’âge dans une méta-analyse par Avan Sayer   :

Data Source: Grip Strength across the Life Course: Normative Data from Twelve British Studies Dodds RM et al. (2014) PLOS ONE 9(12): e113637. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0113637

Merci à eux pour cet outil applicable pour mieux repérer la fragilité et mesurer l’évolution du patient !

Repérer la Fragilité

Comment repérer la fragilité ? Plusieurs études ont tenté de répondre à cette question. Dans une population “large”, incluant des patients de tout niveau fonctionnel, les critères de Fried (Fried et al, 2001) sont très utilisés par des médecins ou les physiothérapeutes. Car oui, même si la prescription* indique que c’est l’épaule de Madame Lapatiente qui doit être rééduquée… celle-ci aurait probablement intérêt à bénéficier d’une prise en charge globale dans le cadre de sa fragilité motrice.

Pour être considérée comme fragile, une personne doit présenter au moins 3 des facteurs suivants :

Perte de poids involontaire au cours de la dernière année
Vitesse de marche lente (<0,65m/s)
Perte de force musculaire (grip strenght, voir article suivant)
Fatigue ressentie par le patient
Activités physiques réduites

Voici un préalable à intégrer au début de toute séance d’évaluation en vue de ne pas passer à côté du diagnostic !!!

*La question de la pertinence de la prescription en question est bien réelle mais s’inscrit dans un autre débat 😉

Un topo pour EVALUER cliniquement les anticipations posturales !

Nous en avons déjà beaucoup parlé, les anticipations posturales peuvent être déficitaires chez des patients fragiles. Mais comment mener l’évaluation qui nous permettra de cibler une déficience sur ce versant du contrôle moteur ?

La réponse dans un petit topo dont l’obectif est de préciser le diagnostic différentiel autour de deux mouvements clefs que l’on retrouve dans EquiMoG.

N’hésitez pas à nous faire part de vos expériences dans ce domaine !

L’équipe P4F

Des Exercices pour rééduquer les Anticipations Posturales !

Comment faire ? La réponse en live vidéo avec Marine Brika dans ses oeuvres…

Mais avant tout, 3 mots clés à retenir : déséquilibres intrinsèques, vitesse et variabilité

Position du thérapeute : derrière le patient, mains sur les crêtes iliaques

Consigne : Me/Mr… à mon signal taper dans la balle de la couleur que je vais vous annoncer. Attention vous êtes prêt(e)? « Bleu » …

Exemples d’axes de progression :

  • Balles placées sur un cône de couleur différente
  • Eloignement des cônes
  • Inscription d’un numéro sur la balle : consigne de taper selon la couleur de la balle ou le numéro annoncé
  • Lests au niveau des chevilles

Consigne : Me/Mr… à mon signal lancer la balle dans le panier de la couleur que je vais vous annoncer. Attention vous êtes prêt(e) ? « Rouge » …

Exemples d’axes de progression :

  • Augmentation du nombre ou de la distance des paniers
  • Balles utilisées de poids différents
  • Enoncer de plus en plus vite les couleurs des paniers

Consigne : Me/Mr… à mon signal toucher avec votre bâton la cible de la couleur que je vais vous annoncer. Attention vous êtes prêt(e) ? « Jaune » …

Exemples d’axes de progression :

  • Tenir le bâton avec les 2 mains
  • Cibles à toucher placées en hauteur avant de les mettre au sol (exemple : sur une table)
  • Placer un objet différent sur chaque cible et demander de toucher soit l’objet, soit la couleur de la cible

Conclusion : Laisser parler votre imagination pour la création des exercices ! Dès lors que ceux-ci intègrent les 2 principes fondamentaux de vitesse et variabilité, ils seront efficaces. N’oubliez pas la progression logique dans les positions du patient : il est indispensable que le patient arrive à gérer ses déséquilibres en position assise avant d’envisager la position debout.

Focus sur le patient avec troubles cognitifs : l’adaptation de l’exercice passe par la suppression de la consigne orale au profit d’une réalisation de l’exercice par observation/imitation.

Rééduquer les anticipations posturales

Les Ajustements Posturaux Anticipés (APA) permettent à la fois de faciliter les mouvements et de stabiliser la posture, évitant ainsi les chutes lors de déséquilibres intrinsèques (Massion 1992; Robinovitch 2013).

Ces APAs sont déficitaires chez les personnes âgées fragiles (Kubicki et al 2012). Cependant, il est possible de les ré-entraîner, permettant ainsi une meilleur gestion du déséquilibre intrinsèque (Kubicki et al 2014 ; Kanekar et Aruin 2015). La diminution du risque de chute associée à cette amélioration n’a cependant pas encore été prouvée.

Les exercices permettant cette amélioration intègrent des mouvements RAPIDES et VARIABLES. Il est donc nécessaire de faire faire aux patients des mouvements rapides, ce qui s’obtient parfois en plusieurs séances, et de proposer des mouvements orientés vers des buts/cibles connu(e)s au dernier moment, afin de provoquer la construction d’une APA à chaque nouveau mouvement. C’est cette répétition non-bloquée qui permettra l’actualisation de ce que les neuro-scientifiques appellent “le modèle interne prédictif”, à l’origine de l’élaboration des APAs.

Les transferts d’apprentissages étant limités, il semble nécessaire de travailler ces mouvements en position assise puis debout, avec des mouvement impliquant les membres supérieurs et/ou le tronc et, en progression, des mouvements de transfert du poids du corps en position debout. Les exercices avec ballons à rattraper (avec vitesse et variabilité de la trajectoire) sont très intéressant (Kanekar et Aruin 2015).

Pour en savoir plus le lien vers un mémoire d’HDR intégrant plusieurs articles sur le sujet :

HDR A Kubicki

Et bientôt une vidéo d’exercice de rééducation des APAs!

Evaluation de l’équilibre… Evaluer la fonction ou les systèmes dédiés à cette fonction ?

Pourquoi évaluer les capacités motrices d’un(e) patient(e) ?

Plusieurs réponses possibles: pour quantifier objectivement et observer une évolution avec le temps, pour communiquer facilement avec des collègues, ou encore pour alimenter votre raisonnement clinique.

Ce dernier point est très intéressant car il ne fait pas véritablement -encore- partie intégrante de notre culture en rééducation gériatrique. L’accumulation des tests fonctionnels ne permet pas, à mon avis, de déterminer les priorités de traitement. Et vous, comment mettez-vous en place votre raisonnement clinique ?

L’équipe américaine de Fay Horak a proposé en 2010 une évaluation SYSTEMIQUE de la fonction d’équilibration : le BESTest (Balance Evaluation System Test). Cette évaluation est très intéressante car elle cible les sous-systèmes déficients pour aider les rééducateur à prioriser le traitement.

From Horak et al 2010

Cependant, ce test est long à mettre en place et surtout difficile pour nos patients fragiles. C’est pourquoi, avec France Mourey, nous avons proposé une adaptation de ce test pour les patients fragiles : EquiMoG ou FrailBEST’test (Kubicki et Mourey, 2015; voir rubrique documents physios).

Ce test n’est pas encore validé au niveau international, nous espérons que cela sera le cas courant 2018-2019. Cependant son raisonnement est tout à fait applicable au quotidien pour tenter de prioriser les traitements toujours multidirectionnels en cas de fragilité. Il est téléchargeable dans la rubrique “documents physios”.

N’hésitez pas à nous faire vos retours sur cette évaluation!