Presser le dynamomètre pour se faire repérer

L’article précédent précisait les critères de Fried pour le repérage de la fragilité.

Concernant la perte de force, il s’agit de mesurer la force de préhension au niveau de la main dominante du patient afin d’évaluer une faiblesse anormale signant une probable fragilité motrice.

Pour nous aider dans cette tâche,  nous a mis au point un petit calculateur :

Il suffit d’entrer le genre, l’âge et la force mesurée par le dynamomètre, et vous obtenez la différence avec la mesure habituelle. Si le résultat est négatif, le patient est en dessous du résultat attendu.

Ce calcul se base sur les niveaux de force de préhension mesurés selon l’âge dans une méta-analyse par Avan Sayer   :

Data Source: Grip Strength across the Life Course: Normative Data from Twelve British Studies Dodds RM et al. (2014) PLOS ONE 9(12): e113637. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0113637

Merci à eux pour cet outil applicable pour mieux repérer la fragilité et mesurer l’évolution du patient !

Repérer la Fragilité

Comment repérer la fragilité ? Plusieurs études ont tenté de répondre à cette question. Dans une population “large”, incluant des patients de tout niveau fonctionnel, les critères de Fried (Fried et al, 2001) sont très utilisés par des médecins ou les physiothérapeutes. Car oui, même si la prescription* indique que c’est l’épaule de Madame Lapatiente qui doit être rééduquée… celle-ci aurait probablement intérêt à bénéficier d’une prise en charge globale dans le cadre de sa fragilité motrice.

Pour être considérée comme fragile, une personne doit présenter au moins 3 des facteurs suivants :

Perte de poids involontaire au cours de la dernière année
Vitesse de marche lente (<0,65m/s)
Perte de force musculaire (grip strenght, voir article suivant)
Fatigue ressentie par le patient
Activités physiques réduites

Voici un préalable à intégrer au début de toute séance d’évaluation en vue de ne pas passer à côté du diagnostic !!!

*La question de la pertinence de la prescription en question est bien réelle mais s’inscrit dans un autre débat 😉

Un topo pour EVALUER cliniquement les anticipations posturales !

Nous en avons déjà beaucoup parlé, les anticipations posturales peuvent être déficitaires chez des patients fragiles. Mais comment mener l’évaluation qui nous permettra de cibler une déficience sur ce versant du contrôle moteur ?

La réponse dans un petit topo dont l’obectif est de préciser le diagnostic différentiel autour de deux mouvements clefs que l’on retrouve dans EquiMoG.

N’hésitez pas à nous faire part de vos expériences dans ce domaine !

L’équipe P4F

Des Exercices pour rééduquer les Anticipations Posturales !

Comment faire ? La réponse en live vidéo avec Marine Brika dans ses oeuvres…

Mais avant tout, 3 mots clés à retenir : déséquilibres intrinsèques, vitesse et variabilité

Position du thérapeute : derrière le patient, mains sur les crêtes iliaques

Consigne : Me/Mr… à mon signal taper dans la balle de la couleur que je vais vous annoncer. Attention vous êtes prêt(e)? « Bleu » …

Exemples d’axes de progression :

  • Balles placées sur un cône de couleur différente
  • Eloignement des cônes
  • Inscription d’un numéro sur la balle : consigne de taper selon la couleur de la balle ou le numéro annoncé
  • Lests au niveau des chevilles

Consigne : Me/Mr… à mon signal lancer la balle dans le panier de la couleur que je vais vous annoncer. Attention vous êtes prêt(e) ? « Rouge » …

Exemples d’axes de progression :

  • Augmentation du nombre ou de la distance des paniers
  • Balles utilisées de poids différents
  • Enoncer de plus en plus vite les couleurs des paniers

Consigne : Me/Mr… à mon signal toucher avec votre bâton la cible de la couleur que je vais vous annoncer. Attention vous êtes prêt(e) ? « Jaune » …

Exemples d’axes de progression :

  • Tenir le bâton avec les 2 mains
  • Cibles à toucher placées en hauteur avant de les mettre au sol (exemple : sur une table)
  • Placer un objet différent sur chaque cible et demander de toucher soit l’objet, soit la couleur de la cible

Conclusion : Laisser parler votre imagination pour la création des exercices ! Dès lors que ceux-ci intègrent les 2 principes fondamentaux de vitesse et variabilité, ils seront efficaces. N’oubliez pas la progression logique dans les positions du patient : il est indispensable que le patient arrive à gérer ses déséquilibres en position assise avant d’envisager la position debout.

Focus sur le patient avec troubles cognitifs : l’adaptation de l’exercice passe par la suppression de la consigne orale au profit d’une réalisation de l’exercice par observation/imitation.

Rééduquer les anticipations posturales

Les Ajustements Posturaux Anticipés (APA) permettent à la fois de faciliter les mouvements et de stabiliser la posture, évitant ainsi les chutes lors de déséquilibres intrinsèques (Massion 1992; Robinovitch 2013).

Ces APAs sont déficitaires chez les personnes âgées fragiles (Kubicki et al 2012). Cependant, il est possible de les ré-entraîner, permettant ainsi une meilleur gestion du déséquilibre intrinsèque (Kubicki et al 2014 ; Kanekar et Aruin 2015). La diminution du risque de chute associée à cette amélioration n’a cependant pas encore été prouvée.

Les exercices permettant cette amélioration intègrent des mouvements RAPIDES et VARIABLES. Il est donc nécessaire de faire faire aux patients des mouvements rapides, ce qui s’obtient parfois en plusieurs séances, et de proposer des mouvements orientés vers des buts/cibles connu(e)s au dernier moment, afin de provoquer la construction d’une APA à chaque nouveau mouvement. C’est cette répétition non-bloquée qui permettra l’actualisation de ce que les neuro-scientifiques appellent “le modèle interne prédictif”, à l’origine de l’élaboration des APAs.

Les transferts d’apprentissages étant limités, il semble nécessaire de travailler ces mouvements en position assise puis debout, avec des mouvement impliquant les membres supérieurs et/ou le tronc et, en progression, des mouvements de transfert du poids du corps en position debout. Les exercices avec ballons à rattraper (avec vitesse et variabilité de la trajectoire) sont très intéressant (Kanekar et Aruin 2015).

Pour en savoir plus le lien vers un mémoire d’HDR intégrant plusieurs articles sur le sujet :

HDR A Kubicki

Et bientôt une vidéo d’exercice de rééducation des APAs!

Evaluation de l’équilibre… Evaluer la fonction ou les systèmes dédiés à cette fonction ?

Pourquoi évaluer les capacités motrices d’un(e) patient(e) ?

Plusieurs réponses possibles: pour quantifier objectivement et observer une évolution avec le temps, pour communiquer facilement avec des collègues, ou encore pour alimenter votre raisonnement clinique.

Ce dernier point est très intéressant car il ne fait pas véritablement -encore- partie intégrante de notre culture en rééducation gériatrique. L’accumulation des tests fonctionnels ne permet pas, à mon avis, de déterminer les priorités de traitement. Et vous, comment mettez-vous en place votre raisonnement clinique ?

L’équipe américaine de Fay Horak a proposé en 2010 une évaluation SYSTEMIQUE de la fonction d’équilibration : le BESTest (Balance Evaluation System Test). Cette évaluation est très intéressante car elle cible les sous-systèmes déficients pour aider les rééducateur à prioriser le traitement.

From Horak et al 2010

Cependant, ce test est long à mettre en place et surtout difficile pour nos patients fragiles. C’est pourquoi, avec France Mourey, nous avons proposé une adaptation de ce test pour les patients fragiles : EquiMoG ou FrailBEST’test (Kubicki et Mourey, 2015; voir rubrique documents physios).

Ce test n’est pas encore validé au niveau international, nous espérons que cela sera le cas courant 2018-2019. Cependant son raisonnement est tout à fait applicable au quotidien pour tenter de prioriser les traitements toujours multidirectionnels en cas de fragilité. Il est téléchargeable dans la rubrique “documents physios”.

N’hésitez pas à nous faire vos retours sur cette évaluation!

Les Anticipations

Les anticipations sont primordiales dans la coordination entre posture et mouvement.

Certaines anticipations sont lentes et possiblement conscientes, il s’agit de ce que nous planifions pour organiser la séquence de mouvement. Par exemple, cette patiente ne planifie pas correctement ses transferts notamment à cause d’une forte rétropulsion.

Mais d’autres anticipations sont plus rapides et totalement inconscientes, il s’agit des Activités Posturales Anticipées (APA). Celles-ci sont souvent déficientes en cas de fragilité motrice ou cognitive. Observez la séquence vidéo suivante, une patiente gère bien la préparation posturale de ses déséquilibres intrinsèques, l’autre beaucoup moins…

Effectivement la patiente située en bas de l’écran se laisse souvent “emmener” par ses propres mouvements. Il sera nécessaire de rééduquer ces troubles par des mouvements rapides et variables.

Le site de la fragilité

La fragilité est un état ou un processus de décompensation des fonctions motrices, cognitives et/ou sociales, que les physiothérapeutes peuvent repérer chez de nombreux patients âgés.

Mais l’âge en lui-même n’est pas synonyme de Fragilité.

Lorsque cette fragilité est repérée par le physio, sa prise en charge devient globale, centrée sur le patient dans une approche multi-systémique et non sur la seule déficience ciblée le plus souvent par la prescription.

Ce site a pour objectif de partager, entre des physiothérapeutes ou d’autres rééducateurs et des patients, des expertises et des outils pour l’amélioration des soins dédiés aux personnes fragiles.

N’hésitez pas à commenter ou à envoyer vos articles pour faire vivre ce lieu d’échange qui prendra forme au fil du temps !